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浅议医疗保险基金审计
发布时间:2016年10月31日 点击数: 【字体: 收藏 打印文章

我国在政府主导下的渐进式医疗保障制度改革,在取得突破性制度创新后,开始进入关键性阶段。实施医疗保险制度的一个关键性问题,是医疗保险基金的筹措、使用和管理。它关系到医、患、保三方利益,关系到医保改革的顺利实施。与此同时,新型的医疗保险基金管理机制,给审计提出了新的挑战,也丰富了审计监督的内容和方法。

一、开展医疗基金审计的意义

开展医疗基金审计对进一步完善医疗保险制度,提高医疗机构服务能力,维护群众切身利益,建设社会主义和谐社会具有积极作用。

(一)开展医疗保险基金审计是促进我国现代社会医疗保险体系不断完善的需要。医疗保险基金审计是医疗保障体系发展完善的助推器。从宏观看,医疗保险基金审计促进了医疗保险相关法律法规的完善,使医疗保险工作有法可依、有法必依,推动工作进一步规范;从微观讲,医疗保险审计的监督和服务功能相互融合,在实行监督检查的同时,为医保基金管理和经办机构提出切实可行的审计建议,服务医保工作更好地开展。

(二)开展医疗保险基金审计是保证医疗保险基金安全与完整,防止基金流失的需要。医疗保险基金是社会关注、人民关心、领导关切的专项资金,是群众看医治病的“救命钱”。医疗保险基金资金来源广、渠道多、资金性质复杂,资金运作方式较为特殊,涉及我国广大老百姓的切身利益,是党和国家解决“看病难”问题的重要举措。医疗保险基金审计即是对医疗基金的筹集、管理和使用情况进行全面的审计调查,是对医疗保险基金运行采取有效监管的关键手段。医疗保险基金审计,可以揭示和纠正存在的违法违规行为,确保资金的安全与完整。医疗保险基金审计,能促进医疗保险机构强化财务管理,堵塞漏洞,有效防范基金在管理与使用中的风险,使医疗保险基金经济效益与社会效益得以充分发挥。

(三)开展疗保险基金审计是保障人民群众合法权益,维护社会大局稳定的需要。医疗保险制度体现了党和政府对人民群众的关心,也是人民群众共同享受改革开放伟大成果的重要举措。开展医疗保险基金审计,就是要从维护人民群众的根本利益出发,充分发挥审计的职责,使医疗保险基金的每一分一毫都真正能用在切实维护广大人民群众的利益上,用在维护社会稳定的关键环节上。

二、医疗保险金管理使用中存在的主要问题

从目前掌握的情况和相关报道来看,医疗保险基金在管理使用方面主要存在以下问题:

(一)认识不到位,法律意识淡薄。一是有些地方政府认为只要是上级补助资金,无论采取何种方式,只要能多争取就多争取的思想作祟,“欺骗性”执行上级政策导致虚报居民参保人数骗取财政补助资金。二是定点医疗机构、定点药店、参保人对医保政策了解不深入,在政策执行、基金管理、使用等方面毫无法制观念,造成医疗保险基金被套取、违规使用。

(二)责任不落实,审核把关不严。医保主管部门及经办机构对定点药店,特别是对特殊慢性病定点药店及特殊慢性病准入中责任落实不到位,审核把关不严,导致定点药店、特殊慢性病定点药店设置过多、管理不规范,不符合慢特病条件人员享受待遇等问题存在。

(三)管理不严格,监督不到位。当前,有些医保管理部门及经办机构对两定机构的监管仅凭协议管理。从了解的相关情况来看,定点零售药店普遍未执行协议约定,而医保经办机构医疗保险的信息化制度尚不健全,对医疗保险基金使用不能做到实时监控,负责稽查医院、药店的部门,因人员、手段有限,只能依靠线索举报或临时检查来实施监督,监管不力、监督不到位导致管理弱化、医疗保险基金被违规套取。

(四)体制不顺、保障水平的差异导致重复参保问题的发生。一是多头管理的体制,造成重复参保。我国现行的医疗保障制度分为城镇职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗三种模式,职工医保、居民医保归人社部门管理,新农合归卫计部门管理。由于多头管理,政策制定、待遇水平、业务经办等不尽一致,资金和参保信息封闭运行,即使是归人社部门管理的职工医保和居民医保也是互不交集、平行运行,资源没有相成共享,导致重复参保的问题不断发生。二是保障水平的差异,催生了人为重复参保。就目前的待遇水平而言,城镇职工医保最高,城镇居民医保次之。待遇的差异性催生了人为重复参保的问题的出现。

(五)基金支出逐年增长,医疗保险基金支付风险增大。一是参保人的刚性医疗需求显著增长。随着医保制度逐渐发展和完善,民众有了基本的医疗保障后,对医疗的消费需求不断提高。参保对象入院率逐年增加,住院病人均次费用逐年攀升。三是医疗机构违规收费、过度医疗增加了统筹基金支出、加重了老百姓负担。

(六)法规不健全,绩效评价难。目前,医疗保险基金在绩效方面很难明确给出可以对比参照用以衡量的具体的统一标准,因而对医疗保险机构及其人员履行职责的情况进行评价的“度”难以准确把握,正在执行的法规对违反法规的处理没有明确规定,对问题的定性依据不充分。

三、医疗保险基金审计的重点

医疗保险基金审计应重点针对以下几方面进行:

(一)医疗保险基金筹措额审计。这一审计重点放在筹资基数及参保人数。因为工资总额比例法是医疗基金筹集的基本方法,同时,应缴医疗保险费金额=上季度人均工资总额×单位参保人数×缴费月数×缴交标准,所以筹资基础、参保人数等各要素应作为重点审计对象。

(二)医疗保险基金缴款时间审计。按规定,保险机构收缴保险费时间是每季度一次,也可以半年或一年缴纳一次,一般于上季末、年末、月底前办理。审计重点是保险费不能及时到位的原因。

(三)医疗保险基金筹集的适当性及财政专户管理的审计。对违纪、违法的基金筹集到行为进行审计,保证基本医疗保险基金筹集的合理性和有效性。同时,要充分发挥政府审计监督的强制性,联同独立审计对财政专户和医疗保险机构的基金管理行为进行监督,保证财政专户和医疗保险机构对医疗保险基金管理的科学性和有效性。应重点审计如下内容:①各项基本医疗保险基金管理制度是否健全有效;②基本医疗保险基金收入专户存储情况;③基本医疗保险基金个人账户情况;④医疗保险机构内容审计制度建立情况等。

(四)职工基本医疗保险费用支付审计。医疗保险费用的支付制度是保险经济补偿制度的一种,它是通过一定筹集方式,形成医疗保险基金并用于参保人疾病发生时支付医疗费用造成其经济损失的经济补偿。适宜、有效的支付方式是控制医疗保险供方的最重要手段。医疗保险约定的医疗机构作为医疗服务的载体和医疗保险的载体,将决定如何有效地使用筹集的医疗保险费,对医疗保险资金的流向与流量起到关键作用。医疗保险费的支付办法,也直接决定了提供者的激励机制,影响了医疗保险提供者的效率、服务方式和医疗服务质量。因此,对医疗保险费支付审计应重点针对以下几方面:①医疗费支付办法的有效性;②医疗费开支范围;③医疗费支付标准;④医疗费支付结构,⑤医疗机构服务质量;⑥医疗费控制效果等。

(五)基本医疗保险基金保值增值审计。政府审计机构要联同独立审计,共同对基本医疗保险基金结余、基金运作过程中保值增值情况进行审计。应重点审计:①结余基金的安全性;②结余基金规模和结构是否合理;③结合基金营运、投资的合规性;④结余基金的保值增值的安全性、可行性及有效性。

四、医疗保险基金审计的对策

(一)建立基本医疗保障跟踪审计机制,是完善审计监督体系的一项重要措施。对医疗保险基金的使用情况进行监控,强化政府审计的职能作用,就应当建立医疗保险跟踪审计机制,及时对医疗保险基金进行跟踪审计,确保医疗保险基金管理能够合理、合法地使用,并充分发挥其应有的社会效益。

(二)充分发挥内部审计作用。由于医疗保险事业机构担负着职工基本医疗保险基金的筹集、使用和管理,因此,医疗保险机构的内容审计应当是一项独立、客观的鉴证和建设活动,它的目标在于增加医疗保险事业机构的价值和改善机构对医疗保险基金的经营。医疗保险事业机构内部审计应当通过建立系统、合规的方式进行评价并提高医疗保险事业机构对医疗保险基金的管理水平,从而达到对医疗保险基金的有效管理。因此,医疗保险事业机构的内容审计是审计监督网络系统中重要的“监督网络”。

(三)要进一步丰富医保审计的内容。随着医疗保险基金财政财务制度的不断健全,监督管理的方式和手段的不断加强,医疗保险审计围绕资金安全开展财务收支真实性、合规性审计已经远远不够。医疗保险基金审计的内容要随着审计目标的拓展而不断丰富。首先,医疗保险基金审计必须从重点关注资金安全向更多地关注制度的完整性、有效性和可持续性转变。制度保障是带有根本性的,只有解决制度问题,才能确保资金的安全、有效。同时,只确保资金的安全、有效,并不能保证医疗保险制度的健全、完整、有效和可持续。揭露和反映医疗保险制度问题,对促进完善医疗保险制度、规范医疗保险业务管理更有意义。其次,要从审计某单个部门或单项医疗保险信息的准确性、有效性向以多部门相关信息为基础分析检查某部门或某项医疗保险信息的正确性、完整性转变。围绕医疗保险全覆盖的目标监督检查医疗保险工作,必须综合各方面有效信息来对比分析医疗保险信息,促进医疗保险工作绩效。第三,要适应医疗保险信息化管理的要求,从主要关注书面的账册数据资料审计向更多关注信息化管理条件下的系统数据的安全性、系统分析预警的完整性和有效性转变,促进更多更好地依靠信息技术管理医疗保险业务。

(四)要创新审计方式。目前医疗保险基金的管理具有双重性:既要接受国务院主管部门的纵向管理,又要接受地方政府的横向管理。为此,有必要改进传统的专项基金的审计方式,采用“同级审”和“上审下”相结合的方法加强对医疗保险经办机构及相关部门和单位的检查监督。根据需要,也可发挥注册会计师审计双向独立的优势。在一定条件下,为了保证对医疗保险基金的全面监督,国家审计机关可以将某些审计任务委托给民间审计组织。同时,国家审计机关还应加强对内部审计机构的指导,积极发挥内部审计的作用。在具体审计工作中,要把切实摸清医保资金底子与揭露违法违规问题结合起来,把全面审计与重点抽查结合起来。多种审计监督方式的有效结合,有利于调动各方面力量,实现对医疗保险基金全方位的监督,充分发挥审计的整体效能。

(五)要进一步改进审计方法。医疗保险基金审计应当主动适应形势发展的要求,拓展审计目标,丰富审计内容,特别是要适应绩效审计和计算机审计的要求,改进审计方法,提高审计效率。第一,必须加快计算机审计技术的开发与运用,探索联网审计,提高医疗保险基金审计的效率和质量。医疗保险基金联网审计,就是利用计算机网络技术,采用一定的传输接受方式将医疗保险、财政、税务部门等被审计单位及其他数据关联方的计算机网络与审计机关相连接。通过审计业务操作平台及配套的审计应用软件系统对采集的共享资源进行数据转换,开展异地远程实时的联网核查、分析、排疑、预警,更高效地为审计目标服务,为医疗保险资金高效运转服务。医疗保险基金的联网审计可实现:从事后审计向事中、事后审计相结合转变,数据采集达到了随需随取,审计数据涵盖的周期得到大幅度缩短;从静态审计向静态和动态审计相结合转变,实时数据成为被审计对象,使审计预警成为可能;从现场审计向现场和远程审计相结合转变,经过审计软件系统处理后的原始数据被重新整合,有效地提高了跟踪核查和现场取证的审计效率;从财务审计向财务和业务审计相结合转变,大量业务数据进入审计视野后,将更有效地防范财务风险。第二,必须更多地运用审计调查的方式实现医疗保险基金审计目标。在大社会保险体系下分析判断某类制度和资金存在的问题,提出加强和改进的审计意见和建议,要求审计人员有更广的视角和更宽的视野,以防止和避免就事论事和死扣条文的审计判断。审计人员的信息渠道要多,信息来源要广,以确保信息充分。同时,任何一项医疗保险制度的执行和医疗保险资金的管理都涉及多个部门、单位,而且分工比较明确,传统的以一个单位为审计对象的审计方式,无法满足现代医疗保险审计的需要。多部门、多信息来源和绩效审计的目标要求,都需要我们在医疗保险基金审计中更多地采用审计调查的方法。第三,必须探索建立完善的绩效审计方法及评价体系。审计机关和审计人员在做好合法性和真实性审计的基础上,还必须关注医疗保险基金的社会效益及经济效益。开展医疗保险基金绩效审计是国家审计工作发展的必然趋势,是落实科学发展观的具体表现,是医疗保险工作重心转移的必然要求,是顺应国际审计发展潮流的现实需要。要进一步探索和完善医疗保险基金绩效审计,使医疗保险基金能够真正发挥出其应有的社会效益和经济效益。

(六)积极实施审计结果公告制度。审计结果公告制度体现了“执政为民、以人为本”的理念,也体现了审计监督依法独立的原则。医疗保险基金审计应积极采用审计通报、公告的审计处理方式。审计机关将审计中发现的问题对被审计单位进行处理及处罚、向政府报告,引起政府领导的重视等,为督促被审计单位整改起了重要作用。但仅凭这些是不够的,还必须建立审计通报、公告制度,通过通报、公告其违纪违规事实,利用社会舆论促其整改,才能进一步发挥审计的威摄力,取得更好的审计成效,同时也可以提高审计机关和审计人员的工作水平。

作者:毛泽山 来源:本站原创
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